怀来县医疗保障局

关于2025年涉企定点医药机构

行政检查计划

一、检查组人员构成

以医保系统监管的模式开展检查工作。以基金监管和稽核领导及工作人员组成日常检查组。根据问题线索违法违规情形，可联合市场、卫健等部门开展联合检查。

二、检查实施时间和检查范围

自2025年5月起至12月底，对县域内定点医药机构（企业性质）进行行政检查，原则上每家定点医药机构检查不超过3次。重点检查医保基金使用监督管理情况。

三、行政检查主要内容

一是一般违规问题。包括药品加价率是否超额，进销存是否合规、分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务、重复收费、超标准收费、分解项目收费等造成医疗保障基金损失等问题。

二是聚焦骗保行为。包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。